
大家好!我是致力于肿瘤科普的王刚刚医生,今天给大家科普一下肿瘤免疫治疗的相关知识。
“医生,我用免疫药后总觉得手脚发麻,连端杯子都没力气,是不是化疗伤了神经?”“我最近眼皮总往下耷拉,说话也含糊,不会是肿瘤转移到脑子了吧?”
在肿瘤免疫治疗门诊,这样的担忧很常见。很多患者不知道,这些看似 “神经小毛病”,可能是免疫检查点抑制剂(ICI)引发的神经不良反应(NAEs)—— 它是免疫治疗中 “低调却凶险” 的副作用,发生率虽低(单药治疗3%-6%,双药联合12%),但严重时可能导致瘫痪、昏迷,不过2022 年《免疫检查点抑制剂相关神经不良反应诊治中国专家共识》明确:早识别、早干预,多数患者能恢复正常。
先搞懂:免疫药为啥会 “伤” 神经?可以把神经系统比作“身体的通讯网络”:中枢神经系统(大脑、脊髓)是 “总机房”,周围神经系统(四肢神经、颅神经)是 “信号线路”,负责传递感觉、运动指令。而免疫检查点抑制剂(ICI)的作用是 “激活免疫部队抗癌”,但有时被激活的免疫细胞会 “认错目标”,把 “通讯网络” 当成 “敌人” 攻击 —— 这就是 NAEs 的本质。
展开剩余82%这种 “误伤” 有个特点:周围神经系统更易中招(如手脚神经、神经肌肉接头),中枢神经系统虽少见,但一旦受累更危险;而且双免联合治疗(如 PD - 1+CTLA - 4 抑制剂)的风险,比单药治疗高 2 - 4 倍。
警惕信号:5 个 “神经警报” 别忽视NAEs 的症状五花八门,但每种类型都有典型表现,2022版共识总结了患者最易感知的信号,出现 1 个就要及时就医:
1. 眼皮下垂、吞咽困难(重症肌无力 MG)
这是最常见的周围神经不良反应之一,像 “眼皮装了铅块”:
典型表现:单侧或双侧眼皮下垂,看东西重影;吃饭时咀嚼无力、吞咽费劲,喝水容易呛咳;严重时会影响呼吸,出现胸闷、气短 —— 这时候要紧急处理,避免发展为呼吸衰竭。
高发时间:用药后 3 - 4 个月最常见,PD - 1/PD - L1 抑制剂使用者风险更高。
2. 手脚无力从下肢开始(格林 - 巴利综合征 GBS)
这种反应像 “信号线路从下往上断”:
典型表现:先觉得脚没力气,走路像踩棉花,1 - 2 周内逐渐蔓延到腿、手,甚至无法站立;部分人会伴手脚麻木、刺痛,严重时会影响呼吸肌。
关键提醒:一旦出现下肢无力,别硬扛,及时做肌电图检查,早期用免疫球蛋白治疗效果更好。
3. 头痛、意识模糊(非感染性脑炎)
中枢神经系统最危险的反应之一,像 “总机房出故障”:
典型表现:突发剧烈头痛,伴发热、恶心;严重时会出现意识不清、记忆力下降,甚至癫痫发作 —— 这不是 “普通感冒”,需立即做脑 MRI 和脑脊液检查,排除肿瘤脑转移和感染。
死亡率:≥3 级重症脑炎死亡率高,早期用大剂量激素是关键。
4. 手脚麻木、对称发作(多发性神经病)
最易被误认为 “化疗后遗症”,像 “末梢线路接触不良”:
典型表现:双手、双脚对称麻木、刺痛,摸东西没知觉,严重时会影响走路、拿东西;多在用药后 3 - 5 个周期出现,症状进展缓慢,容易被忽视。
鉴别:和化疗导致的神经病变不同,ICI 相关的多伴神经电生理检查异常(脱髓鞘改变),激素治疗有效。
5. 下肢瘫痪、大小便失禁(横贯性脊髓炎)
罕见但致命的中枢反应,像 “脊髓线路被切断”:
典型表现:突然出现下肢无力、无法站立,伴大小便失禁;MRI 可见脊髓炎症信号,需紧急用大剂量激素,否则可能留下永久性瘫痪。
科学应对:3 步护好 “神经通讯网”第一步:明确 “高危人群”,提前警惕
以下人群用 ICI 时要重点监测神经症状:
有既往神经病史(如肌无力、多发性硬化); 用双免联合治疗(PD - 1+CTLA - 4 抑制剂); 治疗前有脑 MRI 异常、脑脊液蛋白升高; 同时接受放疗、化疗等其他抗肿瘤治疗。
第二步:出现症状,别慌!先做这些检查
NAEs 诊断的核心是 “排除优先”—— 先排除肿瘤转移、感染、代谢异常,再确诊:
基础检查:神经专科查体(测试肌力、感觉)、血常规、血沉; 关键检查:脑 / 脊髓 MRI(看是否有炎症 / 转移)、脑脊液分析(排查感染 / 自身免疫)、肌电图(判断周围神经损伤); 特殊检查:血清自身抗体(如乙酰胆碱受体抗体,排查 MG)。
第三步:分级治疗,不盲目停免疫药
医生会根据症状严重程度(CTCAE 5.0 分级)制定方案,核心是 “激素 + 是否停 ICI”:
1级(轻微症状,不影响生活):继续 ICI 治疗,每周监测症状,不用药;
2级(症状影响生活,如眼皮下垂、手脚麻木):暂停ICI,口服泼尼松(0.5 - 1.0mg/kg/ 天),症状缓解后再评估是否重启;
3-4 级(严重症状,如瘫痪、意识模糊):永久停用 ICI,静脉用大剂量甲强龙(1g / 天,用 5 天),激素无效时加用免疫球蛋白或血浆置换。
特别提醒:激素要按医嘱慢慢减量,突然停药可能导致症状反弹;治疗期间要预防激素副作用(如补钙防骨质疏松、控血糖)。
关键提醒:再用 ICI 要 “慎之又慎”很多患者担心:出现 NAEs 后,还能继续免疫治疗吗?2022 版共识明确:
绝对不能再用的情况:GBS(任何级别)、≥2级脑炎、横贯性脊髓炎(任何级别); 可谨慎尝试的情况:1 - 2 级周围神经病(症状缓解到 1 级)、1 - 2 级无菌性脑膜炎(症状完全消失); 前提:必须和医生充分沟通,权衡抗癌获益与神经风险,再挑战后要更密切监测症状,一旦复发永久停药。
总结最后想告诉大家:NAEs虽然凶险,但早期识别、规范治疗后,多数患者能恢复神经功能。免疫治疗期间,别忽视身体的 “小信号”—— 手脚麻、眼皮沉、头痛这些看似 “不起眼” 的症状,可能是身体在提醒你 “神经需要保护”。及时找肿瘤科和神经科医生协作,才能在抗癌的同时,护好 “身体的通讯网络”。
本期作者王刚刚,男,九三学社社员,副主任医师,天津医科大学肿瘤学博士。第四届中国临床肿瘤学会(CSCO)“35under35”优秀青年肿瘤医生。中国科普作家协会医学专业委员会专家库成员。从事肿瘤内科工作10余年,对淋巴瘤、骨髓瘤、肺癌、胃肠肿瘤、骨软肉瘤等恶性肿瘤的诊治,积累了丰富的临床经验。尤其擅长淋巴瘤的诊断与治疗。以第一作者在国内外期刊发表论文多篇。主持山西省自然科学基金(面上项目)1项,参与省自然课题3项。参与多项全国多中心药物临床试验。《简单学肿瘤》公众号创始人,多次荣获肿瘤科普奖项。《肿瘤诊疗指南思维导图》系列丛书淋巴瘤主要执笔专家。
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